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국소치료

바르는약을 말한다. 과거부터 사용되던 안스랄린이나 타르도 아직까지 이용되고 있다. 그러나, 요사이 각광받는 약은 스테로이드제와 비타민D 유도체이다. 그 외에 건선피부를 치료할 때 흔히 피부건조가 되고, 또한 피부건조가 건선을 악화시키므로 피부 보습제 또는 연화제를 사용하는 것이 중요하다. 이외에 각질을 조금씩 약화시켜서 벗겨지게 하는 각질연화제도 사용되는데 적절한 사용은 담당의사와 상의하는 것이 좋다.

가장 많이 이용되는 스테로이드제와 비타민 D 유도체에 대해 설명하고자 한다. 결론적으로 두 가지 약제를 같이 사용하기 시작해서 상태가 좋아지면 부작용이 적은 비타민 D유도체로 유지할 수 있으면 가장 좋고, 비타민 D만으로 유지가 되지 않으면, 비타민제의 사용과 더불어 조금씩 스테로이드제를 사용하여 유지될 수 있으면 좋다. 스테로이드제를 사용하는 경우라면 부작용을 염두에 두고 부작용을 줄여 가는 방법을 강구하여 장기적으로 사용해도 피부에 큰 부작용 없이 사용하도록 하여야한다.

스테로이드제를 되도록 피하는 이유는 이 약은 오랬동안 사용하면 부작용뿐 아니라 다른 문제도 발생하기 때문이다. 이 약을 사용하는 중에 약이 효과가 없어지게 된다.
Tachyphylaxis라고 하는데 그 약을 분해할 수 있는 효소가 많이 만들어져서 약이 분해되어서 약효가 없어지는 것이다. 그래서 흔히 환자분들이 한 병원에서 오래 치료받다가 약이 듣지 않아서 다른 병원에서 다른 약을 사용하면 다시 효과가 있었던 경험이 잇다. 비슷한 세기의 약이라도 화학구조가 다르면 그 약을 분해할 효소가 아직 많이 없어서 약효가 있는 것이다. 과거 의약분업이전에 개인의원에서 여러 가지 약을 갖추지 못해서 이런 일이 비일비재했지만 지금은 의약분업시대여서 의사가 여러 가지 다른 약을 처방할 수 있으므로 이런 문제는 피해가기가 쉽다. 물론 이런 다양한 약을 약국에서 구하기 어려운 문제가 있다. 대책없이 치료받다보면 약효가 없으면 더 센약을 사용하고 그러면 치료효과가 다시 나타나 부작용의 위험은 훨씬 커지게 된다.

반면 비타민 D 유도체는 이런 부작용이 없다. 피부자극이 생기는 경우가 있으며 특히 얼굴에 바를 때 자극이 되기 쉽다. 자극이 된다면 사용양을 줄이거나 멈추었다가 다시 시도해보면 된다. 또 한가지 문제가 효과가 빨리 나타나지 않는다는 점이다. 그래서 초기에는 스테로이드제와 같이 사용하다가 비타민 D 유도체의 효과가 나타날 시기가 되면 단독사용을 해보면 좋다.

  • 스테로이드제 (참고문헌: 건선;윤재일 저)

    스테로이제의 국소도포는 표피의 항증식작용과 항소염작용으로 인하여 건선에 치료효과를 나타낸다. 건선의 정도에 따라 하루 1∼3회 발라준다. 사용되는 제제는 스테로이드 자체의 화학적 성상 및 농도에 따라 효과가 결정되는데 대개 0.1%가 많이 쓰이나 화학적 성상에 따라 그 이하로도 많이 쓰인다. 때로는 0.2%, 0.3%로 쓰는 경우도 있으나 보통은 농도를 그 이상 높여도 효과는 동일하다. 화학적 성상과 농동에 따라 스테로이드제의 종류를 강도에 따라 가장 높은 Ⅰ에서 Ⅶ까지로 나누고 있다.

    • 치료대상
      모든 형태의 건선에 사용할 수 있다. 두꺼운 판상 건선에는 접착력이 좋은 연고형이 좋으며 대개는 크림제제로 쓰인다. 넓은 부위에는 바르기 쉬운 로숀이 많이 쓰이며 두부건선 등 털이 있는 부위에는 겔제가 많이 쓰이며 로숀형도 쓰인다. 활동성이 높은 경우 너무 강한 스테로이드는 조심하여야 한다. 건선은 만성질환이므로 강한 스테로이드의 장기 사용은 좋치 않다. 특히 소아나 노인건선에는 부작용이 쉽게 올 수 있음을 유의하여야 한다.

    • 사용법
      상태에 따라 하루 1∼3회 국소도포한다. 때로는 밀폐법을 쓰기도 하여 병변에 국소주사하기도 한다. 건선에 스테로이드 연고를 바를때에는 정상피부나 다른 피부병에서 보다 그 흡수가 현저히 증가됨을 유의하여야 한다. 특히 피부부위에 따라 음낭이나 안검을 비롯한 얼굴 피부, 목이나 앞가슴 상부 등은 특히 경피흡수가 다른 어느 피부보다 용이하다. 건선은 만성질환이므로 수개월-수년에 걸쳐서 약을 바르는 경우가 많으며 또한 다른 피부보다 넓은 부위에 바르는 경우가 많으므로 이런 경우 약제의 적당한 조절과 관리가 없으면 대개 부작용을 초래하게 된다. 부작용 중에서도 약을 끊으면 회복되는 부작용도 있지만 영구히 완전 회복되지는 않는 피부가 터지는 모양을 가지는 팽창선조 등도 나타나므로 주의를 요한다.
      환자들은 대개 스테로이드의 강도가 매우 높은 약제를 자유로이 사용하고 있는 경우가 대부분이므로 부작용에 대한 깊은 주의를 요한다.
      스테로이드 크림 사용시 tachyphylaxis 현상이 일어나는 데 이는 약제를 계속 사용시 약효가 감소되거나 소실되는 것을 말하는 것으로서 환자는 이런 경우 더 강한 스테로이드 크림을 찾아서 바르므로 부작용은 더 커질 수 있다.

    • 부작용
      1. 피부위축 : 피부의 표피나 진피가 위축되어 얇아진다.
      2. 모세혈관 확장 : 혈관벽의 약화로 핏줄이 확장된다. 특히 피부가 약한 얼굴 등이 모세혈관확장으로 붉게 나타나며 흥분하거나 목욕시나 난방시 또는 음주시에는 더욱 붉어지며 화끈거리는 증상을 느낀다.
      3. 자반증 : 혈관확장 부위 중 일부에서 혈관이 터져 혈구가 혈관밖으로 터져 나오는 자반증이 온다. 특히 노인건선에서 흔히 본다.
      4. 팽창선조(striae distensae) : 처음에는 붉은색 또는 약한 자주색의 선상으로 보이는 피부위축이 나타난다. 점차 표피가 위축되고 진피도 위축되면 진피의 콜라겐 섬유가 서로 분리되며 탄력섬유가 소실되거나 구부러지면서 보기 흉하게 피부가 터진 모양을 나타낸다. 건선은 만성질환인 반면 환자들은 강한 스테로이드제를 마음대로 사용하는 경향이 있으므로 현재 가장 큰 문제가 되는 부작용 중의 하나이다. 특히 소아건선에서 문제가 되며 이중 여자에서는 사춘기나 성인기에 미용상 큰 휴유증을 남겨 건선은 소실되었는데 다리의 팽창 선조로 인하여 치마를 입지 못하고 바지만을 입고 다니는 경우까지도 보게 된다.
      5. 여드름 발생 및 악화 : 스테로이드 도포시 스테로이드성 여드름을 발생시키는데 이것은 보통의 여드름과는 임상적으로 다른 차이점이 있다. 또한 기존의 여드름을 악화시킨다.
      6. 주사 발생 및 악화 : 코나 뺨 등이 붉어지며 혈관확장 및 발진 등이 나타나는 질환이다.
      7. 피부감염 발행 및 악화 : 강력한 스테로이드 크림을 장기간 발라서 피부 저항력이 소실되면 피부세균이나 곰팡이가 피부병을 일으킬 수 있다. 그 결과 모낭염이나 피부곰팡이별이 스테로이드 연고를 바르는 도중 심심치 않게 부작용으로 나타난다. 이때는 스테로이드 크림을 계속 발라도 건선은 오히려 낫지 않고 모낭염이나 피부곰팡이 병이 점점 악회되어 나가므로 건선과 약제 부작용에 대한 정확한 진단을 요한다.
      8. 반동현상 : 강한 스테로이드제 연고를 사용하다가 갑자기 중단하는 경우 건선병변이 급격히 악회되는 경우가 있으며 이를 반동현상(rebound phenomenon)이라고 한다. 심한 경우 경증 건선이 중증인 농포성 건선으로 변화되는 수도 있다.

  • 비타민 D 유도체(칼시포트리올) (참고문헌: 윤재일 박사의 건선클리닉)

    1980년대 후반과 1990년대 초에 걸쳐 건선에 쓰이는 비타민D 연고의 임상적인 효과가 처음으로 밝혀졌으며, 최근에는 여러 가지 연구 결과들이 밝혀지면서 미국과 유럽 등 전 세계적으로 활발히 쓰이고 있다.

    비타민D 연고가 건선의 새로운 치료법으로 연구된 것은 골다공증 환자를 치료하기 위하여 비타민D를 복용하던 환자가 동반 질환인 건선의 병변이 호전됨을 학계에 보고한 이후부터이다.
    비타민D는 작용하는 세포의 수용체에 결합하여 여러 가지 작용을 한다. 뼈, 신장, 면역계, 내분비 기관뿐만 아니라 피부에도 비타민D를 받아들이는 소위 수용체라는 것이 있어 피부에도 여러 가지 작용을 나타낸다.
    건선을 일으키는 원인은 피부 각질 형성 세포의 증식이 빨라지면서 분화가 이상을 일으키는 것이다. 그런데 비타민D는 이런 피부 각질형성 세포의 증식을 억제하며 분화를 촉진한다. 그러나 비타민D는 건선 치료 효과를 낼 정도로 복용하면 피 속의 칼슘 농도가 높아지며, 신장기능의 장애 같은 부작용을 초래할 수 있다.

    그래서 칼슘 대사나 신기능에는 거의 영향을 미치지 않으나 효과는 우수한 비타민D의 새로운 유도체인 칼시포트리올(calcipotriol)이 새로운 연고로 개발되어 건선의 치료제로 이용하게 되었다. 칼시포트리올은 바르는 양의 1%미만이 피부를 통하여 흡수되고 몸 속에서 빠르게 대사되며 칼슘 대사에는 영향이 거의 없어 건선의 치료에 시도되었다.
    현재 칼시포트로올 연고에 대한 연구 결과들이 국제적으로 많이 발표되고 있으며, 글쓴이가 연구한 결과에서도 건선에 효과가 우수하며 부작용이 적은 것으로 나타났다.
    건선 치료에 비타민D 연고를 사용할 때의 장점으로는 무엇보다도 스테로이드의 장기 사용으로 오는 피부가 약해지거나 혈관이 확장되거나 팽창선조를 일으키는 부작용이 없다는 점이다.
    그러나 일부 환자에선 비타민D 연고의 치료 효과가 느리다. 이는 아마도 피부에 비타민D를 받아들이는 소위 비타민D의 수용체가 다른 사람과 다르기 때문일 것이다. 지금도 현재 사용 중인 비타민D 연고보다 효과는 증가되고 부작용은 적은 새로운 비타민D 제제를 개발하고 있다.

    최근 비타민D 연고와 기존의 스테로이드 연고와의 병합 치료법이 연구되고 있다. 비타민D 연고는 효과가 스테로이드 연고보다는 느리나 부작용이 적고, 스테로이드 연고는 효과가 빠르나 지속적이지 못하고 부작용이 많으므로 두 가지 치료의 장점을 살리고 단점을 줄이기 위해서 병합치료를 시도하는 것이다.

    • 치료대상
      경증 내지는 중등증의 몸과 사지에 있는 판상 건선에 주로 쓰인다. 얼굴에는 피부 자극을 줄 수 있으므로 사용하지 않는다. 머리에는 로션 제제가 사용된다. 기제로는 크림과 연고 및 로션 제형이 있어 병변의 상태에 따라 골라서 사용할 수 있다. 매우 두꺼운 병변이나 피부 각질이 많을 경우에는 연고가 더욱 효과적이다.

    • 사용법
      하루에 2회 병변에 도포하며 호전된 후에는 도포 횟수를 줄여 간다. 약제가 얼굴에 묻으면 자극이 될 수 있으므로 몸에 약을 바른 후 손을 씻도록 한다. 피부에 바르는 연고도 미약하지만 전신 흡수될 수 있으므로 1주에 100gm 이상은 바르지 않는다. 그러므로 하루에 15gm정도 이상은 바르지 않도록 한다.

    • 부작용
      약을 바른 후 그 부위가 붉어지고 피부가 가볍게 벗겨지는 부작용이 오는 수가 있다. 약에 의한 자극 반응에 의한 것으로서 그 정도는 대개 심하지 않다. 드물게 안면이 붉어지거나 피부각질이 생기는 피부염이 오는 수가 있다.