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전신치료

전신치료라 함은 먹는약을 말한다. 이런 약이 필요한 경우는 건선이 심해서 바르는 약만으로 조절이 어려운 경우에 해당한다. 먹는 약이 몇 가지 있지만, 그 중에서 건선치료에 획기적인 전기를 마련하고 건선치료에 크게 도움이 되는 레티노이드(etretinate; 티가손, acitretin;네오티가손)와 cyclosporine이 있는가 하면 절대 사용하지 않기를 권하는 스테로이드제와 MTX(methotrexate)도 버젓이 사용되고 있다. 각각의 약물에 대한 설명을 해보기로 하자.

  • 스테로이드제

    이것이야말로 말많은 약이다.
    건선치료를 목적으로 많이 사용되고 있다.
    흔히 "피부과약은 독하지요?"하고 물어오는 경우 바로 이 약이 원인인 경우가 많다. 어떻게 독하냐하면, 우선 얼굴이 붓고 손발이 붓기도 하고, 조금 붕뜬듯하거나 멍한 듯하고, 몸에 약간 열이 있는 듯하기도 하며, 몸이 조금 떨리는 듯하고, 잠을 못자기도 한다. 이런 부작용은 복용 후 바로 느끼는 경우가 있고 심각하게 느끼지 못하는 경우가 많다. 그리고, 소화기계통이 불편해지는데, 며칠 먹다보면 속이 쓰리다던지 쓴물이 올라온다던지 하고 호소하게 된다. 계속 복용하게 되면 위염이나 궤양으로 발전할 수 있다. 그런데 이런 부작용보다 더 심각한 것은 장기적으로 복용하게 되면 고혈압, 당뇨, 골다공증, 백내장, 녹내장, 기타 등등이 발생한다는 것이다.
    서울대학병원에 근무할 때 인턴약사가 있었다. 서울대약대를 졸업한 약사가 피부과외래에서 실습을 하고 있었다. 약대 과정에는 이런 것이 없고, 임상약학이라 하여 한과목만 어떤 병에 어떤 약이 사용되고 어쩌고 하면서 병에 관련된 내용을 배운다. 이후는 선배약사에게 사사하면서 감기에는 이렇게 하고 어쩌고 하면서 배워서 약을 처방해 왔었다. 각설하고, 졸업 후에 학구적인 약사는 이런 인턴약사를 하고 대학병원 약사로 근무하는 경우가 있는데, 하고 싶은 말은 내가 본 인턴약사가 객관적으로 한국에서 최고실력의 약사라는 점이다.
    환자분 중에 스테로이드제를 복용중인 분이 와서 부작용이 무어냐고 나에게 물어왔다. 옆에 있던 약사에게 부작용을 한번 설명해드리라고 했다. 그랬더니, "음, 고혈압, 당뇨 등이 생길 수 있구요..."그래서 "아니 그것밖에 없어요? 더 자세히 설명해 드리세요" 했더니."제가 아직 공부가 덜되서요" 하면서 약전을 찾아서 부작용을 죽 읽었다. 그런데 정작 충격적인 발언은 그 다음이었다. "그런데 너무 염려하지 마세요. 원래 부작용은 어쩌다 생기는 것이지 잘생기지 않으니 너무 염려 마세요" 이러는 것이다. 세상에.

    많은 약들에 해당하는 맞는 말이다. 페니실린 쇼크로 사망할 수 있지만, 그 것은 아주 드물게 생기는 경우이다. 그러나, 스테로이드의 부작용은 다르다. 하루 15mg(3알, 한알씩 하루 3번)이상 복용하는 경우를 본다면, 며칠이면 소화불량을 호소하는 경우가 생기고, 예민한 사람은 수일이면 얼굴이 붓는다고 하고, 2달 정도면 소변에서 당이 나오는 경우가 생기고 혈압이 올라가기 시작하는 경우가 있다. 이 약에 잘 견디는 사람도 결국은 고혈압, 당뇨같은 부작용이 약을 오래 복용하기만 한다면 나타날 가능성이 크다. 즉, 스테로이드제의 부작용은 누구에게나 생긴다.

    그런데 정작 더 큰 문제는 여기에 있지 않다. 약을 사용하면 건선은 빨리 좋아진다. 약값은 굉장히 싸다. 그러나, 오래 사용하면 부작용이 생겨서 장기적으로 사용할 수 없다. 이것이 큰 문제가 아니라, 약을 중단하게되면 처음보다 오히려 치료시작전보다 병세가 악화될 우려가 있다는 점이다. 이것을 반동현상(rebound phenomenon)이라고 한다. 실제로 한국에 있는 심한 건선환자는 한번씩 이런 경험을 하고 나빠진 경우라는 것이 염려스러운 점이다. 과거에 좋은 약이 없던 시절 많이 사용되었으나 지금 되도록 사용하지 않아야 한다. 사용이 법적인 문제는 없으나 윤리적으로 사용하지 않아야 한다. 의사라면 누구나 주지하고 있는 사실이다. 이 약이 필요하다고 생각해서 사용한 경우가 그 많은 건선 환자를 삼성의료원에서 7년간 보면서 손으로 꼽는다. 마지막으로 피부과학 교과서에도 건선치료에 사용해서 안되는 약물로 기술되어있다.

  • MTX(methotrexate)

    이 약은 항암제이다. 효과는 좋다. 사용법은 12시간 간격으로 3번 복용한다. 즉, 복용 후 12시간 후에 다시 복용 후 12시간 후에 다시 복용한다. 이 방법을 1주에 한 번씩 반복한다. 건선 표피의 세포들은 세포증식이 빨라서 이렇게 약을 복용해서 효과가 지속되는 36시간 정도에 건선세포가 모두 세포분열을 한다는 것이다. 그 사이에 약물이 지속적으로 효과를 나타내므로, 세포분열을 억제할 수 있다. 이 항암제는 기본적으로 세포가 증식하지 못하게 억제하는 작용을 한다.

    이런 경로를 통해 효과를 나타낸다. 그런데 이 약물이 항암제이므로 항암제의 일반적인 부작용이 나타날 수 있다. 그 보다 중요한 것은 간독성이다. 간에 미치는 영향이 커서 이 약을 1500mg 복용한 시점에서 간조직 검사를 시행할 것이 권고되고 있다. 이는 정상적인 간에 대한 경우이고, 간질환의 위험이 있는 경우는 훨씬 까다로운 기준이 제시된다. 한국처럼 간염바이러스 보균자가 많고 세계적으로 유명하게 간질환이 만연한 나라에서 특히 무분별한 사용이 염려된다.

    1주에 복용하는 양은 2.5에서 25mg정도이다. 소량으로 시작하여 점차 용량을 증가시키는데, 대게 1주에 15mg정도면 좋은 효과를 나타낸다. 이 용량으로 100주 복용하면 총용량 1500mg에 도달하고 간조직 검사를 해보기를 권한다. 이는 간경화증 발생을 우려한 때문이다. 이 기준은 간이 건강한 사람의 경우임을 명심해야한다.

    나의 경우는 삼성서울병원에서 7년간 건선클리닉을 운영하면서 이 약을 사용한 경우가 10명이 넘지 않는 것 같다. 되도록 사용을 경계하기 때문이며, 다른 약물이 더 안전하고 다른 약물로도 충분한 효과를 보므로 이 약이 꼭 필요한 경우가 많지 않았기 때문이다. 그러나, 약국에서 약물 복용법이 까다로운 어려운 약을 잘 사용하여 건선을 치료하고 있다고 약사들이 보는 "약학정보"에 자랑을 하는 것을 읽은 적이 있다. 이 글을 보게 된 동기는 약학정보에서 내 원고를 청탁했었는데, 약학정보를 읽어보고는 이런 글이 실린 잡지에 내글은 실을수없다고 거절한 적이 있다. 물론 건강한 간이 있는 사람에서 소량 사용한 것이 무엇이 문제냐 할 수 있다. 그러나 정작 문제는 이 약을 복용하고 있던 사람들이 간경화의 위험성에 대해서는 들은 바가 없다는 것이었다. 당시는 어떤 약인지도 모르고 먹는 시절이었지만, 12시간마다 3번 1주에 한번씩 하는 약은 바로 이 약인것이었다.

  • 레티노이드(etretinate; 티가손, acitretin;네오티가손) (참고문헌: 윤재일 박사의 건선클리닉)

    합성 비타민A제가 건선에 쓰이고 있다. 금세기 초 비타민A의 결핍이 각질 형성 세포의 이상을 초래하는 여러 피부 질환과 관련이 있으며 비타민A를 투약하는 경우 이러한 병이 좋아지는 것이 확인되었다.

    건선에서도 각질 형성 세포의 이상이 초래된다. 그래서 그 후 비타민A 대사 산물인 건선을 비롯한 각질 형성 세포 이상을 초래하는 여러 질환에 사용한 바, 대량 투여 시 효과는 어느 정도 있으나 심한 부작용이 초래되어 사용이 제한되었다.

    건선에는 1952년 프레이(Frey)가 매일 고단위의 비타민A를 대량 투여한 바 효과가 있음을 처음 보고하였다. 그러나 고단위 비타민A치료는 간독성을 비롯하여 많은 부작용이 생기므로 실제 치료량, 즉 대량 투여를 하기는 어렵다.

    그러다가 1960년대 후반부터 건선에 쓸 수 있는 비타민A 합성유도체가 본격적으로 개발되었으며, 현재까지 개발된 비타민A 합성 유도체는 무려 2100여 종에 달한다. 그러나 이 중 현재까지 건선에 쓸 수 있는 약으로 개발된 것은 세 종류이다. 비타민A와 자연 혹은 합성 비타민A 유도체를 총칭해서 레티노이드(retinoid)라고 부른다.

    비타민A 합성 유도체가 건선에 효과를 내는 이유는 이 약이 건선에서 나타나는 각질 형성 세포의 증식과 분화의 이상을 억제하는 작용이 있기 때문이다.

    레티노이드는 건선에 효과적이지만 부작용이 발생할 수 있으므로 필히 전문 의사의 처방에 의해 사용해야만 한다.

    레티노이드는 태아의 기형을 일으킬 수 있으므로 임신부아 수유 중인 여성에서는 절대로 사용해서는 안 된다. 에트레티네이트와 아시트레틴의 경우 태아에서의 기형 형성 부작용 때문에 여성에게 복용을 중단하더라도 수년 간은 꼭 임신을 피해야 하므로 임신 가능성이 있는 여성은 레티노이드의 사용에 매우 신중을 기하여 꼭 주치 의사와 상담해야 한다.

    레티노이드 복용 시 일부의 환자에서는 일시적으로 콜레스테롤과 트리글리세라이드라고 부르는 혈중 지방과 간 효소치의 증가가 나타날 수 있으므로 고지혈증이나 간질환을 갖고 있는 환자의 치료는 주의를 요한다. 특히, 우리 나라에서는 간질환이 흔하며 간암 발생 및 사망률은 세계에서 가장 높으므로 간기능 검사와 간염 항체나 항원보유 여부를 미리 검사하는 것이 좋다.

    이러한 혈청 지질과 간 효소치의 증가 여부를 확인하기 위해서 레티노이드를 사용할 경우 첫 3∼6개월은 2∼4주에 한 번씩, 그 이후에는 2∼3개월 한 번씩 검사를 시행하는 것이 좋다.

    만일 혈청 지질과 간 효소치가 증가되는 경우 레티노이드의 양을 감소시키거나 중단하면 대부분 검사치가 정상으로 돌아오게 된다. 그러나 주기적인 검사를 시행하지 않고 무작정 약만 장기간 복용하게 된다면 부작용이 지속될 수 있다.

    특히 우리 나라 환자들은 건선이 만성 질환으로 잘 낫지 않으므로 여러 가지 성분 미상의 약제와 보약 종류를 같이 복용하는 경우를 드물지 않게 본다. 이 모두가 간에서 대사되므로 건선 환자에게 레티노이드를 쓸 경우 환자가 복용하고 있는 양약과 한약을 포함한 모든 약 종류를 알고 있어야 한다.

    레티노이드를 사용할 때 가장 흔히 경험하게 되는 불편한 점은 입술이 마르고 갈라져서 꼭 겨울에 입술이 트는 것과 같은 증세를 느끼는 구순염이다. 때로는 입술의 양 끝이 찢어지고 갈라지기도 한다.

    백인과 같이 우리 나라 환자도 구순염이 거의 90% 이상에서 나타나며, 가벼운 경우에서 불편을 느낄 정도로 심한 경우까지 개인차가 많다. 너무나 흔하므로 구순염 증상은 레티노이드 사용 후 거의 가 발생한다고 보고 치료에 임하는 것이 좋다. 그러나 구순염으로 인하여 약을 못 먹는 경우은 거의 없으며, 대개 겨울에 입술이 틀 적에 사용하는 입술 연고 등을 약국에서 사서 바르면 소실된다. 간혹 심한 경우 별도의 약을 처방하여 바르게 된다.

    그 밖에 피부가 건조해지거나 얇은 피부 각질이 일어나는 수가 있다. 드물게 손톱 주위에 염증이 생기기도 하며 탈모증이 오기도 한다. 매우 드물게 손톱 주위 염증이나 탈모증으로 약을 중단하는 환자들이 있다. 눈의 건조감을 호소하기도 하며 결막염이 오는 수도 있다. 이러한 피부 점막 증상들은 모두가 레티노이드를 사용하는 양과 기간에 좌우되는데, 약을 끊으면 거의가 원상 회복되므로 불편함을 야기할 뿐 건강을 해치지는 않는다. 피부 점막 증상외의 다른 레티노이드 부작용도 사용하는 레티노이드의 양과 사용 기간에 좌우된다. 그래서 최근에는 레티노이드의 부작용은 줄이고 건선 치료 효과를 증가시키기 위해서 광치료와 레티노이드 치료를 복합하는 경우가 많다.

    앞으로 레티노이드 개발에 대한 연구가 진행됨에 따라 효과는 증가되고 부작용은 더 적은 새로운 레티노이드 종류들이 계속 개발될 것으로 본다.

  • Cyclosporine(참고문헌: 윤재일 박사의 건선클리닉)

    사이크로스포린(cyclosporine)은 1969년 토양 곰팡이에서 분리된 제제로서 , 장기 이식 후의 거부 반응 억제 약으로 우수한 기능이 발견되어 전 세계적으로 쓰이고 있다.

    최근에 널리 시행되는 신장 이식을 비롯하여 간 이식, 심장 이식 등에서 인체 장기를 다른 사람에게 이식하면 면역 반응으로 거부 반응이 일어난다. 거부 반응이 일어나면 이식 수술은 실패하게 되므로 어떻게 거부 반응을 억제하느냐가 장기 이식의 성공 여부에 아주 중요하다. 그래서 거부 반응을 일으키는 원인을 연구할 결과 원인이 면역 반응이라는 것과 아울러서 그 자세한 기전을 밝혀 내게 되었다. 그리고 이러한 면역 반응을 억제하면 거부 반응이 억제되는 것을 알게 되었다.

    그 뒤 미국이나 유럽을 비롯하여 우리 나라에서도 지금 이 순간에도 수없이 이루어지는 장기이식에서 사이크로스포린은 필수약이 되었다. 그래서 이 약은 인간의 질병 치료에서 장기 이식을 가능하게 한 큰 공을 세운 약으로 간주되고 있다.

    과거에는 건선의 원인은 주로 피부의 각질 형성 세포의 분열 이상에 있는 것으로 알려져 왔으나, 최근의 연구 견과 면역 세포의 활성화가 일어나 그 결과 각질 형성 세포의 분열 이상이 오는 것으로 알려지고 있다. 그래서 면역세포의 활성화를 억제하면 건선이 치료될 수 있는 이론적 근거가 마련되었다. 이 면역 세포의 활성화가 바로 장기 이식에서의 거부 반응에도 일어나므로 사이크로스포린이 효과를 낼 수 있을 것으로 추정되었다.

    1979년 처음으로 사이크로스포린을 건선의 치료에 이용한 결과 역시 효과가 있음이 입증된 후 구미에서 건선 치료효과에 대한 다수의 임상 보고들이 나오고 있다.

    최근에는 다른 면역성이 관계되는 인체의 많은 내과 질환에 사용되고 있으며, 면역성이 관련되는 건선 외에 지금가지 치료가 어려웠던 다른 난치성 피부 질환에도 효과적으로 쓰이고 있다.

    건선에 대해서는 1979년 처음 사용한 후 점차 그 효용성이 알려져 유럽에서도 중증 건선에 활발히 사용되고 있으며, 18년이 지난 1997년 미국 FDA에서 그 동안의 수많은 연구 결과들을 종합적으로 검토 한 후 건선 치료에의 사용을 인가하였다.

    우리 나라에서도 글쓴이 등이 1993년 우리 나라 환자에게 오랜 기간 연구를 시행하여 그 우수한 효과를 보고하였다. 문제는 이 약이 가진 부작용이다. 사이크로스포린은 신장에 주된 부작용을 일으키며 요산 증가, 고혈압 등을 일으킬 수도 있다. 그래서 치료할 때에 혈액 요소질소, 크레아틴치와 같은 신장 기능 검사를 주기적으로 실시한다.

    그 밖에 간 효소치, 요산치를 비롯한 혈액 검사와 소변 검사를 실시한다. 혈압과 혈청 크레아틴치는 치료 처음 3개월 동안은 매 2∼3주마다 검사하며 그 후는 매달 검사하면서 효과 및 부작용을 보아 용량을 조절한다. 고혈압은 대개 아주 심하지는 않으며 약을 끊으면 원상으로 회복된다. 이런 전신 부작용 외에 복용 후 구역질과 같은 소화기 증상을 느끼는 환자들도 드물게 있다.

    사이크로스포린의 부작용은 사용하는 용량에 관계된다. 건선에 사용하는 용량은 아주 소량으로서 거부 반응 억제나 다른 내과적 질환에 쓰는 용량과 비교하면 1/2∼1/4 정도이다. 즉 건선에서는 저용량의 사이크로스포린으로도 치료 효과를 볼 수 있으므로 부작용 발생을 크게 줄일 수 있다.

    현재 사이크로스포린과 효과가 비슷하거나 더 우수한 효과를 내면서 부작용이 적은 면역 치료제들이 계속 개발되고 있으며, 미국이나 유럽에서는 이미 임상 연구를 거친 보고들이 나오고 있다. 아마도 멀지 않아 이러한 약제들을 쓸 수 있을 것으로 본다.

    사이크로스포린의 또 하나의 단점은 약가 자체가 고가로서 우리 나라에서는 건선에 사용할 경우 의료보험에서 제외되어 있다. 그래서 환자의 경제적 부담이 다른 약제에 비하여 높다. 앞으로 건선치료 사용 시 의료보험 적용 대상이 될 경우 경제적인 부담을 경감시킬 수 있을 것이다.